陈春花^*1，卓春和¹，梁沛君²

（浙江康复医院，1.超声科，2.儿童康复科310016）

[摘要]目的采用 SUS检查口咽期吞咽障碍脑瘫患儿的舌肌厚度变化、舌骨位移幅度，分析舌肌厚度变化、舌骨位移幅度与患儿吞咽功能及病情程度、肌肉纤维化的关系。方法将我院2017年1月至2019年1月间我院收治的50例脑瘫患儿作为观察组，吞咽功能正常儿童20例作为对照组；采用DDS对口咽期吞咽障碍患儿进行评估，FOIS对口运动严重程度进行评估，采用超声诊断仪对患儿的肌肉纤维化化程度评估；采用SUS法检测舌肌厚度变化、舌骨位移幅度。结果观察组舌肌厚度变化及舌骨位移幅度均低于对照组，且差异存统计学意义（P<0.05）；观察组吞咽功能评分及肌肉纤维化均高于对照组，观察组病情程度评分低于对照组，且差异存统计学意义（P<0.05）；吞咽功能评分提高及肌肉纤维化水平增加是影响口咽期吞咽障碍脑瘫患儿的舌肌厚度变化及舌骨位移幅度为独立性危险因素（P<0.05），病情程度评分升高是影响口咽期吞咽障碍脑瘫患儿的舌肌厚度变化及舌骨位移幅度为独立性保护因素（P<0.05）。结论SUS测量口咽期吞咽障碍脑瘫患儿舌肌厚度变化、舌骨位移幅度均明显低于对照组，且吞咽功能评分提高及肌肉纤维化水平增加是影响舌肌厚度变化及舌骨位移幅度为独立性危险因素，病情程度评分升高为独立性保护因素。

[关键词] 颏下超声；舌肌厚度变化；舌骨位移幅度；口咽期吞咽障碍脑瘫

脑性瘫痪临床中又常称为脑瘫，是临床中以持续性存在的一组姿态发育和中枢性运动障碍、活动受限症候群，其主要由于发育中婴幼儿或胎儿脑部非进行性损伤所致^[1]。有学者指出，扣咽期吞咽困难是较为常见的并发症之一，有效真实且客观的对吞咽困难进行评估有助于确定脑瘫患儿是否需依赖鼻饲，明确区分咽期和口腔期吞咽困难有助于积极有效的采取合理有效的康复措施^[2-3]。有研究指出，舌肌厚度变化、舌骨位移幅度是评估口咽期吞咽障碍脑瘫患儿的主要指标，但其与患儿病情、吞咽功能及肌肉纤维化的关系仍鲜有报道^[4]。此外，目前临床中多采用视频吞咽造影检查、洼田饮水试验、光纤内镜吞咽检查等是评估吞咽障碍的经典方法，但由于上述方法缺乏一定的灵敏度和特异度，且部分检查方法还存在辐射性、价格昂贵等缺点，因而存在一定的局限性^[5]。超声检查具有可重复、无辐射的优点，并可实现实时动态评估，可有效直接的观察吞咽过程中舌骨与舌运动情况，具有较高的临床应用价值^[6]。但既往研究在对脑瘫患儿吞咽功能进行评估时使用超声检查的报道相对较少，固本研究采用颏下超声(SUS)检查技术检查口咽期吞咽障碍脑瘫患儿的舌肌厚度变化、舌骨位移幅度，分析舌肌厚度变化、舌骨位移幅度与患儿吞咽功能及病情程度、肌肉纤维化的关系。

1 资料与方法

1.1 入组标准

（1）脑瘫伴口咽期吞咽障碍；（2）可充分配合吞咽功能评估；（3）意识清醒；（4）临床症状符合全国小儿脑瘫康复学术会议制订的脑瘫相关标准；（5）患儿法定监护人对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 排除标准

（1）存恶性肿瘤疾病；（2）存严重感染性疾病患者；（3）存呼吸循环系统疾病；（4）无法配合本研究检查；（5）存严重精神行为异常；（6）法定监护人主动申请退出本研究。

1.3 一般资料

经伦理委员会批准，将我院2017年1月至2019年1月间我院收治的50例脑瘫患儿作为本组研究观察组对象，其中男31例，女19例，年龄（9.58±1.37）岁，同期选择吞咽功能正常儿童20例作为本组研究对照组，其中男12例，女8例，年龄（9.61±1.42）岁，两组资料差异无统计学意义（P>0.05），分组合理。

1.4 方法

本组研究中采用吞咽障碍调查量表^[7]（DDS）对口咽期吞咽障碍患儿进行评估，并采用经口摄食功能量表^[8]（FOIS）对患儿口运动严重程度进行评估。采用超声诊断仪对患儿的肌肉纤维化化程度进行评估，下颌舌骨肌左右两侧重复操作3次取均值表示肌肉纤维化程度。

本组研究中使用GE vividE80型超声诊断仪对患者进行评估，超声频率5~12 MHz，记录速率为22.5帧每秒。超声探头有效接触皮肤并置于正中矢状面颏下区部位。每次操作时受试者吞下5 mL水，受试者吞咽时保持头部稳定，记录吞咽时舌骨位移幅度及舌肌厚度变化。超声测量时舌骨和下颌骨显示伴声影高回声区，吞咽时追踪图像测量舌肌厚度，计算变化数据，以下颌骨为参照点，图像中测量吞咽期间及吞咽前舌骨位移，并对最大值进行计算评估，并记为舌骨位移幅度。

1.5 统计学方法

使用SPSS 20.0行统计学分析，采用百分率及卡方检验表示和分析计数资料，均值±标准差和t检验表示和分析计量资料，采用logistics回归模型分析舌肌厚度变化、舌骨位移幅度与口咽期吞咽障碍脑瘫患儿吞咽功能及病情程度、肌肉纤维化的关系，P<0.05则差异存统计学意义。

2 结果

2.1 两组受试者舌肌厚度变化及舌骨位移幅度比较

观察组患者舌肌厚度变化及舌骨位移幅度均低于对照组，且差异存统计学意义（P<0.05），详见表1。

2.2 两组受试者吞咽功能、病情程度及肌肉纤维化比较

观察组吞咽功能评分及肌肉纤维化均高于对照组，观察组患者病情程度评分低于对照组，且差异存统计学意义（P<0.05），详见表2。

2.3 舌肌厚度变化与吞咽功能、病情程度及肌肉纤维化相关性

吞咽功能评分提高及肌肉纤维化水平增加是影响口咽期吞咽障碍脑瘫患儿的舌肌厚度变化的独立性危险因素（P<0.05），病情程度评分升高是影响口咽期吞咽障碍脑瘫患儿的舌肌厚度变化的独立性保护因素（P<0.05），详见表3。

2.4 舌骨位移幅度与吞咽功能、病情程度及肌肉纤维化相关性

吞咽功能评分提高及肌肉纤维化水平增加是影响口咽期吞咽障碍脑瘫患儿的舌骨位移幅度为独立性危险因素（P<0.05），病情程度评分升高是影响口咽期吞咽障碍脑瘫患儿的舌骨位移幅度为独立性保护因素（P<0.05），详见表4。

表1 两组受试者舌肌厚度变化及舌骨位移幅度

表2 两组受试者吞咽功能、病情程度及肌肉纤维化

表3 舌肌厚度变化与吞咽功能、病情程度及肌肉纤维化相关性

指标	β值	S.E值	χ2值	P值	OR值
吞咽功能评分	-0.852	0.312	7.457	0.006	0.427
病情程度评分	0.613	0.218	7.907	0.005	1.846
肌肉纤维化	-0.769	0.285	7.281	0.007	0.463

表4 舌骨位移幅度与吞咽功能、病情程度及肌肉纤维化相关性

指标	β值	S.E值	χ2值	P值	OR值
吞咽功能评分	-0.759	0.284	7.142	0.008	0.468
病情程度评分	0.547	0.219	6.239	0.012	1.728
肌肉纤维化	-0.683	0.309	4.886	0.027	0.505

3 讨论

吞咽属于复杂生理过程，可分为口腔期、口腔准备期、食管期、咽期。一般情况下，口腔准备期主要与感知觉、摄食姿势等因素密切相关，咽期和口腔期主要与咽反射及颊肌、唇、舌骨、舌等运动密切相关，食管括约肌收缩功能与食管期密切相关，口咽期是脑瘫患儿吞咽障碍关键时期^[9]。此外，有研究指出，对存吞咽障碍脑瘫患儿及时进行干预，有效提高有规律经口摄食对患儿的生活质量改善具有十分重要意义^[10]。目前，临床中在对脑瘫患儿的吞咽状态进行评估和处理时需要医师积累大量临床经验，且评估方法众多并无法有效提供定量的诊断数据。目前临床中在对吞咽障碍进行评估时主要包括洼田饮水试验、量表评估法、VFSS法及FEES发，虽然VFSS是相对较为准确的诊断方案，但其属于侵入性检查及辐射暴露，不易被患者接受^[11]。超声检查是目前应用较广的用于评估成年人吞咽障碍的重要方法，其在评估儿童吞咽障碍中的应用仍鲜有报道^[12]。有学者采用定量分析检测发现，正常成年人口咽期吞咽时舌骨最大位移和舌推进时间，并对口咽期吞咽具体过程进行定性分析，结果表明超声不仅可作为有发展潜力评估吞咽障碍工具，可可谓治疗过程提供信息^[13]。有回顾性分析研究结果显示，超声检查可有效观察到吞咽过程中舌肌、喉抬高、舌骨运动，可作为评估口咽期吞咽障碍的评估手段，但上述研究并未提出对脑瘫患儿进行吞咽障碍定量测量^[14]。

SUS属于安全、经济、操作简便的超声检查方法，并可用于评估吞咽功能，可帮助临床医师对患者口咽期吞咽功能进行分析和评估，有助于提高临床应用价值^[15]。本组研究结果显示，SUS检查可定量评估脑瘫患儿口咽期吞咽功能障碍，有效对康复治疗过程进行指导，通过超声检查提供的影像学数据观察事物运动过程，测量舌骨位移情况及舌肌厚度，可客观评估患儿口咽期吞咽功能。本组研究结果显示，观察组患儿舌肌厚度变化及舌骨位移幅度均明显低于对照组。此外，吞咽功能评分提高及肌肉纤维化水平增加是影响口咽期吞咽障碍脑瘫患儿的舌肌厚度变化及舌骨位移幅度为独立性危险因素，病情程度评分升高是影响口咽期吞咽障碍脑瘫患儿的舌肌厚度变化及舌骨位移幅度为独立性保护因素。结果表明，与传统吞咽功能评估方案相比，采用超声检查有利于进行床边实施，使用真实食物对吞咽功能进行评估，其检测方法更为接近于日常生活中真实进食状态。采用SUS超声检查有利于观察舌体运动模式异常、口腔内畸形、重复吞咽等，因而在对口咽期吞咽障碍脑瘫患儿进行评估时，SUS检查可被视为频繁随访和快速筛查的检查方法。目前临床中虽然SUS检查在对脑瘫患儿口咽期吞咽障碍进行诊断评估时具有较高的应用价值，但其检查过程需要受试者充分配合，确定传感器稳定和精准定位过程中若受试者配合度较差，则在检查过程中应尽可能安抚患儿，提高其配合检查依从度。

综上所述，SUS测量口咽期吞咽障碍脑瘫患儿舌肌厚度变化、舌骨位移幅度均明显低于对照组，且吞咽功能评分提高及肌肉纤维化水平增加是影响舌肌厚度变化及舌骨位移幅度为独立性危险因素，病情程度评分升高为独立性保护因素。但除舌骨位移幅度外，脑瘫患儿吞咽期吞咽功能还与舌骨运动速率和试剂关系密切，需要后续进行深入完善分析，探讨SUS检查评估吞咽功能敏感性及在患者预后质量评估中的应用。

参考文献

[1] Johnson C M, Venkatesan N N, Siddiqui M T, et al. Outcomes of laryngohyoid suspension techniques in an ovine model of profound oropharyngeal dysphagia.[J]. Laryngoscope, 2017, 127(12):E422.

[2] Hatakeyama H, Fujima N, Tsuchiya K, et al. Osteoradionecrosis of the hyoid bone after intra-arterial chemoradiotherapy for oropharyngeal cancer: MR imaging findings[J]. Cancer Imaging, 2017, 17(1):22.

[3] Sporns P B, Muhle P, Hanning U, et al. Atrophy of Swallowing Muscles Is Associated With Severity of Dysphagia and Age in Patients With Acute Stroke.[J]. Journal of the American Medical Directors Association, 2017, 18(7):S152586101730097.

[4] 秦灵芝，李玮，王晓娟，等. 吞咽造影同步咽腔测压在帕金森病合并吞咽障碍患者中的应用分析[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2018, 40(5):355-357.

[5] Kamano E, Terajima M, Kitahara T, et al. Three-dimensional analysis of changes in pharyngeal airway space after mandibular setback surgery[J]. Orthodontic Waves, 2017, 76(1):1-8.

[6] Lee W H, Chun C, Han G S, et al. STAMPS: development and verification of swallowing kinematic analysis software[J]. Biomedical Engineering Online, 2017, 16(1):120.

[7] 刘春雷, 王跑球, 罗伟,等. 针刺颈项部腧穴治疗儿童病毒性脑炎吞咽障碍的临床研究[J]. 中医药导报, 2017, 23(9):66-69.

[8] 朱亚芳,张晓梅,肖瑞等.经口摄食功能评估量表与洼田饮水试验应用于急性脑卒中患者中的信效度研究[J].中国全科医学,2018,21(3):318-321,329.

[9] Delozier K R, Gould F, Ohlemacher J, et al. The impact of recurrent laryngeal nerve lesion on oropharyngeal muscle activity and sensorimotor integration in an infant pig model.[J]. Journal of Applied Physiology, 2018, 125(1):159-166.

[10] Du W, He D, Wang Y, et al. Upper Airway Changes After Mandibular Setback and/or Advancement Genioplasty in Obese Patients[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2017, 75(10): 147.

[11] Wilson病构音障碍和吞咽障碍的临床综合评定及相关因素研究[D]. 广东药科大学, 2017.

[12] Cosentino G, Alfonsi E, Mainardi L, et al. The importance of the reproducibility of oropharyngeal swallowing in amyotrophic lateral sclerosis. An electrophysiological study[J]. Clinical Neurophysiology, 2017, 128(5):792.

[13] Lee J W, Randall D R, Evangelista L M, et al. Subjective Assessment of Videofluoroscopic Swallow Studies[J]. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2017, 156(5):276.

[14] 区洁崧, 罗翠华, 冯婉芬,等. 经口至食管间歇置管对脑卒中咽期吞咽障碍的应用研究[J]. 全科护理, 2018, 16(12):103-105.

[15] Venkatesan N N, Johnson C M, Siddiqui M T, et al. Comparison of swallowing outcomes of laryngotracheal separation versus total laryngectomy in a validated ovine model of profound oropharyngeal dysphagia[J]. Journal of Laryngology & Otology, 2017, 131(4):350-356.