人工肱骨头置换治疗高龄患者肱骨近端粉碎性骨折疗效分析
2022-09-26
人工肱骨头置换治疗高龄患者肱骨近端粉碎性骨折疗效分析
Artificial humer head replacement for senile proximal humeral comminuted fracture
雷贵富* 章祥胜** 班吉鹤*** 杨泉峰** 张海** 吴勇成**
*浙江省康复医院 浙江杭州
**.浙江海宁富春骨科医院 浙江海宁
***.武警浙江省总队医院骨四科 314000
Guifu Lei Rehabilitation hospital in zhejiang province Xiangsheng Zhang Jihe Ban Quanfeng Yang Hai Zhang Yongcheng Wu
（*Rehabilitation hospital in zhejiang province zhejiang hangzhou **Fuchun orthopaedic hospital of Zhejiang province, Zhejiang Haining ***The fourth orthopaedic of Armed police corps hospital of Zhejiang province 314000, ）
摘要：目的 探讨高龄患者肱骨近端粉碎性骨折行肱骨头置换术的疗效，为临床治疗提供参考；方法 2011年1月到2012年12月2年间，共收治37例肱骨近端粉碎性骨折患者，对其中22例行人工肱骨头置换术，回顾分析其疗效及功能恢复情况；结果 21例获得随访，1例失访，分别获得12个月到18个月的随访，平均14.3月。按Neer肩关节功能评分，其中优7例，良13例，可1例，优良率为95.2%；结论 人工肱骨头置换术治疗高龄肱骨近端粉碎性骨折疗效肯定，为临床提供了更多选择。
关键词：肱骨头置换 高龄 肱骨骨折
Abstract: Objective To investigate the curative effect of humeral head replacement in the aged patients with proximal humeral comminuted fracture，and to provide the reference for clinical treatment.Methods From January 2011 to December 2012, Thirty-seven patients with proximal humeral comminuted fractures were treated, 22 of whom undergoing artificial humer head replacement. The curative effect and function recovery were analyzed retrospectively. Results Twenty-one cases received 12 months to 18 months of follow-up , the average period is 14.3 months.One case lost follow-up. According to Neer shoulder joint function score, The functional recovery of 7 cases were excellent, 13 cases being good, 1 case fair, The rate of exellent and good recovery was 95.2%. Conclusion Artificial humeral head replacement has curative effect in the aged patients with proximal humeral comminuted fracture, which provides more choices for clinical treatment.
Keyword: humer head replacement; aged patient; humeral fractures
目前对于高龄肱骨近端粉碎性骨折，治疗尚有一定的争议，多数学者认为可考虑保守治疗或行切复内固定治疗，并指出获得良好的结果[1-3]。对于其中的三、四部分骨折者，也有较多学者考虑到肱骨头血运被破坏，有可能导致骨不连、肱骨头坏死，故建议行人工肱骨头置换或肩关节置换术[4-7]。笔者回顾分析了2011年1月到2012年12月2年间肱骨头置换并获得随访的21例病例，报告如下：
作者简介：男（1976－)，主治医师，研究方向：创伤与关节骨科
E-mail：sdh430@163.com 电话：0571-86821227
一般资料
其中男，3例，女，18例，年龄段：75-92岁，平均年龄84.5岁。左侧10
例，右侧11例。合并高血压15例，糖尿病11例，慢性支气管炎5例，同时合并2种以上合并症及伴发病者7例。术前均控制在合理范围内手术。
手术方法
麻醉：行臂丛麻醉，部分加用静脉复合麻醉。
取沙滩椅位，患肩垫枕，取肱三头肌与胸大肌肌间隙入路，常规入路，清理骨折断端，取出破碎肱骨头，注意保护或修复肩袖。冲洗扩髓，安放骨水泥及人工肱骨头假体，复位后用钢丝或非吸收线修复大小结节骨块；
手术器材系北京百慕航材高科技股份有限公司生产的骨水泥型钛合金人工肱骨头。
结果
本组病人术后7~15日出院，平均住院日9.7；分别获得12个月到18个月的随访，平均14.3月，随访方法包括出院后前3个月每月复查拍片，并指导功能锻炼，以后每3个月随访，包括来院随访及电话随访；
功能评定：本组病人按Neer肩关节功能评分。总分100分，包括疼痛35分、功能使用情况30分、活动范围25分和解剖10分，总分> 90分为优，80-89分为良，71-79分为可，≤70分为差。
其中优7例，良13例，可1例，优良率为95.2%。
典型病例附图：
图1：女，78岁，术前X片示肱骨近端四部分骨折，肱骨头游离，血运被破坏。
Figure 1: Female, 78 years old, preoperative X-ray fracture of proximal humeral in four parts, humeral head free, the blood supply was damaged.
图2：术后X片示肱骨头置换术后，功能恢复满意。
Figure 2: The postoperative X-ray after humeral head replacement，function recovered satisfactorily.
图3：男，89岁，肱骨近端骨折，头向下方脱位于盂下。
Figure 3: Male, 89 years old, proximal humeral fracture， subglenoid dislocation head to the bottom.
图4：关节置换术后，功能满意
Figure 4: function was satisfactory，after joint replacement .
讨论
1 适应征选择：
骨科医师对75岁以上高龄且骨质疏松严重的肱骨近端骨折伴肱骨头塌陷者，往往成为治疗的难点，过去我们尝试行保守治疗，但疗效不佳，疼痛难以克服，活动功能难以恢复，部分发生肱骨头坏死，部分错过了手术机会。鉴于此，我们对于75岁以上，有手术条件的病人，我们尝试采用人工肱骨头置换术治疗。本组选择的手术适应证如下：
全身情况适应证：心功能满意或经处理后达到二级以上者，内科合并症得到控制：血压调整至160/90mmHg以下，血红蛋白在100g/L以上，空腹血糖9mmol/L以下，不吸氧状态下氧饱和度在93%以上，肝肾功能正常。
专科适应证：
⑴. 年龄75岁以上；⑵. 肱骨近端粉碎性骨折；⑶. 合并严重骨质疏松，肱骨大结节空洞，干骺端松质骨缺失，肱骨干皮质骨变薄；⑷.Neer分型中的四部分骨折及解剖颈骨折伴盂下脱位的三部分骨折。
2 术中注意点：
2-1 恢复肱骨头高度及后倾角：肱骨头高度根据术中大结节骨块完整情况，于假体试模时选择合适高度，并做好标记，如大结节已粉碎不完整，以胸大肌肱骨附着点上缘与假体试模头下内侧缘之间保留2.0~2.5cm，结合术中肱二头肌长头腱的紧张程度来确定肱骨头的位置高度，以避免术后肱骨头半脱位的发生，将严重影响肩关节外展功能的恢复。肱骨头假体的后倾角则通过手术医生的经验目测来完成，我们的做法是在安装假体时，将上臂极度外旋屈肘90度，假体平行于前胸壁放置，此时肱二头肌腱位于假体的头翼沟内。
2-2 大小结节的固定与植骨：Patric Raiss教授回访了32例反肩置换术治疗肱骨近端Neer3型骨折骨不连病例，认为大小结节及肩袖的重建与否对术后是否发生肩关节脱位意义重大[8]，肩袖止点的重建是手术的重要部分，解剖复位、牢固重建大、小结节并自体植骨，创造一个良好的肩袖止点，是术后肩关节功能恢复的关键所在。术中大小结节骨块尽可能保留并保持完整，人工肱骨头假体的柄翼上均有二个侧孔，将大小结节用胸骨钢丝或半月板缝线（爱昔康线）予以牢固的缝合在假体柄翼两侧，同时大小结节骨块与肱骨干也要予以打孔固定，这样为术后早期康复锻炼提供了良好的力学基础；去除附着于肱骨断端的残存骨水泥，于假体柄翼两侧取肱骨头松质骨填充植骨，再收紧固定大小结节骨块，以保证大小结节骨块与肱骨端达到骨性愈合。
2-3 手术时机：Mehlhorm[9]等研究发现，二期行肱骨头置换者获得满意功能的机会不如立即行手术者，以伤后1~2周为佳，晚期骨折广泛形成瘢痕，解剖结构紊乱，大、小结节部分吸收，识别困难，增加了肩袖重建的难度，常合并肌肉萎缩及肩关节周围组织粘连，影响术后康复训练，临床疗效不佳。
三 术后康复：
毋庸置疑，人工肱骨头置换术后的康复训练至关重要，对于本组高龄患者尤其如此，由于年龄的特殊性，对于老年患者必须兼顾功能恢复与软组织的修复，我们的做法是术后72小时以内将肩关节置于被动外展位，鼓励患者做屈腕屈肘功能锻炼，3天后行肩关节钟摆样锻炼，并开始行肩关节多方向的主动活动，休息时患肢置于外展位，并适当给予抗阻力练习及牵拉练习，术后1周时开始加强肌肉力量练习及轻度负荷训练，2周肩关节锻炼至外展90度，并能充分外旋（能将患手放置于后枕部）。
人工肱骨头置换术用于高龄肱骨近端粉碎性骨折患者，术后疼痛满意度较高，同时功能恢复满意，效果可靠。避免了二次手术，不失为一种较好的选择。但需注意手术风险，尤其是合并症的处理，同时本次研究的病例较少以及随访可能出现的不客观性，还需进一步的深入研究与探讨。
参考文献：
[1] 孙波, 安丰敏, 马丹志. 肱骨近端锁定钢板治疗复杂肱骨近端粉碎性骨折. 实用骨科杂志, 2010, 16(2): 139-141．
[2]吴克俭, 侯树勋. 骨科实用固定技术 [M]. 北京: 人民军医出版社, 2007: 363-364．
[3]张卫国, 吕德成, 王立德等. 肱骨头粉碎骨折内固定与人工肱骨头置换术的疗效分析.中华创伤骨科杂志, 2005, 7(9): 54-56.
[4]Solberg BD, Moon CN, Franco DP, et a1. Surgical treatment of three and four-part proximal humeral fractures [J]. J Bone Joint Surg (Am), 2009, 91(7): 1689-1697．
[5] 范为民, 李翔, 刘锋等. 人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折 [ J ]．中华骨科杂志, 2007, 27 (10): 739-742．
[6]Gierer P, Simon C, Gradl G. Complex proximal humems fractures--management with a humeral head prosthesis? Clinical and radiological results of a prospective study [J]. Orthopade, 2006, 35(8): 834-840．
[7] 章军辉, 狄正林, 何志勇, 冯建翔, 徐荣明. 老年3部分与4部分肱骨近端骨折人工肱骨头置换与内固定治疗的病例对照研究 [J].中国骨伤, 2010, 23(6): 435-439.
[8]Patric Raiss, T. Bradley Edwards, Manuel Ribeiro da Silva, et al.Reverse Shoulder Arthroplasty for the Treatment of Nonunions of the Surgical Neck of the Proximal Part of the Humerus (Type-3 Fracture Sequelae). Journal of Bone and Joint Surgery,2014,96(24):2070-2076
[9] Mehlhorn AT. Clinical evaluation of a new custom offset should erprosthesis for treatment of complex fractures of the proximal humeros [J]. Acta Orthop Belg, 2006, 72(4): 387-394.
注：本论文发表于《浙江创伤外科》2016年第4期
Artificial humer head replacement for senile proximal humeral comminuted fracture
雷贵富* 章祥胜** 班吉鹤*** 杨泉峰** 张海** 吴勇成**
*浙江省康复医院 浙江杭州
**.浙江海宁富春骨科医院 浙江海宁
***.武警浙江省总队医院骨四科 314000
Guifu Lei Rehabilitation hospital in zhejiang province Xiangsheng Zhang Jihe Ban Quanfeng Yang Hai Zhang Yongcheng Wu
（*Rehabilitation hospital in zhejiang province zhejiang hangzhou **Fuchun orthopaedic hospital of Zhejiang province, Zhejiang Haining ***The fourth orthopaedic of Armed police corps hospital of Zhejiang province 314000, ）
摘要：目的 探讨高龄患者肱骨近端粉碎性骨折行肱骨头置换术的疗效，为临床治疗提供参考；方法 2011年1月到2012年12月2年间，共收治37例肱骨近端粉碎性骨折患者，对其中22例行人工肱骨头置换术，回顾分析其疗效及功能恢复情况；结果 21例获得随访，1例失访，分别获得12个月到18个月的随访，平均14.3月。按Neer肩关节功能评分，其中优7例，良13例，可1例，优良率为95.2%；结论 人工肱骨头置换术治疗高龄肱骨近端粉碎性骨折疗效肯定，为临床提供了更多选择。
关键词：肱骨头置换 高龄 肱骨骨折
Abstract: Objective To investigate the curative effect of humeral head replacement in the aged patients with proximal humeral comminuted fracture，and to provide the reference for clinical treatment.Methods From January 2011 to December 2012, Thirty-seven patients with proximal humeral comminuted fractures were treated, 22 of whom undergoing artificial humer head replacement. The curative effect and function recovery were analyzed retrospectively. Results Twenty-one cases received 12 months to 18 months of follow-up , the average period is 14.3 months.One case lost follow-up. According to Neer shoulder joint function score, The functional recovery of 7 cases were excellent, 13 cases being good, 1 case fair, The rate of exellent and good recovery was 95.2%. Conclusion Artificial humeral head replacement has curative effect in the aged patients with proximal humeral comminuted fracture, which provides more choices for clinical treatment.
Keyword: humer head replacement; aged patient; humeral fractures
目前对于高龄肱骨近端粉碎性骨折，治疗尚有一定的争议，多数学者认为可考虑保守治疗或行切复内固定治疗，并指出获得良好的结果[1-3]。对于其中的三、四部分骨折者，也有较多学者考虑到肱骨头血运被破坏，有可能导致骨不连、肱骨头坏死，故建议行人工肱骨头置换或肩关节置换术[4-7]。笔者回顾分析了2011年1月到2012年12月2年间肱骨头置换并获得随访的21例病例，报告如下：
作者简介：男（1976－)，主治医师，研究方向：创伤与关节骨科
E-mail：sdh430@163.com 电话：0571-86821227
一般资料
其中男，3例，女，18例，年龄段：75-92岁，平均年龄84.5岁。左侧10
例，右侧11例。合并高血压15例，糖尿病11例，慢性支气管炎5例，同时合并2种以上合并症及伴发病者7例。术前均控制在合理范围内手术。
手术方法
麻醉：行臂丛麻醉，部分加用静脉复合麻醉。
取沙滩椅位，患肩垫枕，取肱三头肌与胸大肌肌间隙入路，常规入路，清理骨折断端，取出破碎肱骨头，注意保护或修复肩袖。冲洗扩髓，安放骨水泥及人工肱骨头假体，复位后用钢丝或非吸收线修复大小结节骨块；
手术器材系北京百慕航材高科技股份有限公司生产的骨水泥型钛合金人工肱骨头。
结果
本组病人术后7~15日出院，平均住院日9.7；分别获得12个月到18个月的随访，平均14.3月，随访方法包括出院后前3个月每月复查拍片，并指导功能锻炼，以后每3个月随访，包括来院随访及电话随访；
功能评定：本组病人按Neer肩关节功能评分。总分100分，包括疼痛35分、功能使用情况30分、活动范围25分和解剖10分，总分> 90分为优，80-89分为良，71-79分为可，≤70分为差。
其中优7例，良13例，可1例，优良率为95.2%。
典型病例附图：
图1：女，78岁，术前X片示肱骨近端四部分骨折，肱骨头游离，血运被破坏。
Figure 1: Female, 78 years old, preoperative X-ray fracture of proximal humeral in four parts, humeral head free, the blood supply was damaged.
图2：术后X片示肱骨头置换术后，功能恢复满意。
Figure 2: The postoperative X-ray after humeral head replacement，function recovered satisfactorily.
图3：男，89岁，肱骨近端骨折，头向下方脱位于盂下。
Figure 3: Male, 89 years old, proximal humeral fracture， subglenoid dislocation head to the bottom.
图4：关节置换术后，功能满意
Figure 4: function was satisfactory，after joint replacement .
讨论
1 适应征选择：
骨科医师对75岁以上高龄且骨质疏松严重的肱骨近端骨折伴肱骨头塌陷者，往往成为治疗的难点，过去我们尝试行保守治疗，但疗效不佳，疼痛难以克服，活动功能难以恢复，部分发生肱骨头坏死，部分错过了手术机会。鉴于此，我们对于75岁以上，有手术条件的病人，我们尝试采用人工肱骨头置换术治疗。本组选择的手术适应证如下：
全身情况适应证：心功能满意或经处理后达到二级以上者，内科合并症得到控制：血压调整至160/90mmHg以下，血红蛋白在100g/L以上，空腹血糖9mmol/L以下，不吸氧状态下氧饱和度在93%以上，肝肾功能正常。
专科适应证：
⑴. 年龄75岁以上；⑵. 肱骨近端粉碎性骨折；⑶. 合并严重骨质疏松，肱骨大结节空洞，干骺端松质骨缺失，肱骨干皮质骨变薄；⑷.Neer分型中的四部分骨折及解剖颈骨折伴盂下脱位的三部分骨折。
2 术中注意点：
2-1 恢复肱骨头高度及后倾角：肱骨头高度根据术中大结节骨块完整情况，于假体试模时选择合适高度，并做好标记，如大结节已粉碎不完整，以胸大肌肱骨附着点上缘与假体试模头下内侧缘之间保留2.0~2.5cm，结合术中肱二头肌长头腱的紧张程度来确定肱骨头的位置高度，以避免术后肱骨头半脱位的发生，将严重影响肩关节外展功能的恢复。肱骨头假体的后倾角则通过手术医生的经验目测来完成，我们的做法是在安装假体时，将上臂极度外旋屈肘90度，假体平行于前胸壁放置，此时肱二头肌腱位于假体的头翼沟内。
2-2 大小结节的固定与植骨：Patric Raiss教授回访了32例反肩置换术治疗肱骨近端Neer3型骨折骨不连病例，认为大小结节及肩袖的重建与否对术后是否发生肩关节脱位意义重大[8]，肩袖止点的重建是手术的重要部分，解剖复位、牢固重建大、小结节并自体植骨，创造一个良好的肩袖止点，是术后肩关节功能恢复的关键所在。术中大小结节骨块尽可能保留并保持完整，人工肱骨头假体的柄翼上均有二个侧孔，将大小结节用胸骨钢丝或半月板缝线（爱昔康线）予以牢固的缝合在假体柄翼两侧，同时大小结节骨块与肱骨干也要予以打孔固定，这样为术后早期康复锻炼提供了良好的力学基础；去除附着于肱骨断端的残存骨水泥，于假体柄翼两侧取肱骨头松质骨填充植骨，再收紧固定大小结节骨块，以保证大小结节骨块与肱骨端达到骨性愈合。
2-3 手术时机：Mehlhorm[9]等研究发现，二期行肱骨头置换者获得满意功能的机会不如立即行手术者，以伤后1~2周为佳，晚期骨折广泛形成瘢痕，解剖结构紊乱，大、小结节部分吸收，识别困难，增加了肩袖重建的难度，常合并肌肉萎缩及肩关节周围组织粘连，影响术后康复训练，临床疗效不佳。
三 术后康复：
毋庸置疑，人工肱骨头置换术后的康复训练至关重要，对于本组高龄患者尤其如此，由于年龄的特殊性，对于老年患者必须兼顾功能恢复与软组织的修复，我们的做法是术后72小时以内将肩关节置于被动外展位，鼓励患者做屈腕屈肘功能锻炼，3天后行肩关节钟摆样锻炼，并开始行肩关节多方向的主动活动，休息时患肢置于外展位，并适当给予抗阻力练习及牵拉练习，术后1周时开始加强肌肉力量练习及轻度负荷训练，2周肩关节锻炼至外展90度，并能充分外旋（能将患手放置于后枕部）。
人工肱骨头置换术用于高龄肱骨近端粉碎性骨折患者，术后疼痛满意度较高，同时功能恢复满意，效果可靠。避免了二次手术，不失为一种较好的选择。但需注意手术风险，尤其是合并症的处理，同时本次研究的病例较少以及随访可能出现的不客观性，还需进一步的深入研究与探讨。
参考文献：
[1] 孙波, 安丰敏, 马丹志. 肱骨近端锁定钢板治疗复杂肱骨近端粉碎性骨折. 实用骨科杂志, 2010, 16(2): 139-141．
[2]吴克俭, 侯树勋. 骨科实用固定技术 [M]. 北京: 人民军医出版社, 2007: 363-364．
[3]张卫国, 吕德成, 王立德等. 肱骨头粉碎骨折内固定与人工肱骨头置换术的疗效分析.中华创伤骨科杂志, 2005, 7(9): 54-56.
[4]Solberg BD, Moon CN, Franco DP, et a1. Surgical treatment of three and four-part proximal humeral fractures [J]. J Bone Joint Surg (Am), 2009, 91(7): 1689-1697．
[5] 范为民, 李翔, 刘锋等. 人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折 [ J ]．中华骨科杂志, 2007, 27 (10): 739-742．
[6]Gierer P, Simon C, Gradl G. Complex proximal humems fractures--management with a humeral head prosthesis? Clinical and radiological results of a prospective study [J]. Orthopade, 2006, 35(8): 834-840．
[7] 章军辉, 狄正林, 何志勇, 冯建翔, 徐荣明. 老年3部分与4部分肱骨近端骨折人工肱骨头置换与内固定治疗的病例对照研究 [J].中国骨伤, 2010, 23(6): 435-439.
[8]Patric Raiss, T. Bradley Edwards, Manuel Ribeiro da Silva, et al.Reverse Shoulder Arthroplasty for the Treatment of Nonunions of the Surgical Neck of the Proximal Part of the Humerus (Type-3 Fracture Sequelae). Journal of Bone and Joint Surgery,2014,96(24):2070-2076
[9] Mehlhorn AT. Clinical evaluation of a new custom offset should erprosthesis for treatment of complex fractures of the proximal humeros [J]. Acta Orthop Belg, 2006, 72(4): 387-394.
注：本论文发表于《浙江创伤外科》2016年第4期