浙江康复医院

王臣¹ 易颖² 沈华仙²

浙江康复医院儿童康复科 浙江 杭州 310016

【摘要】：目的 研究探讨核心肌群训练结合感觉统合训练在痉挛型脑瘫患儿粗大运动功能康复中应用价值和临床效果。方法 回顾性分析了于2017年3月至2018年11月之间我院收治的60例痉挛型脑瘫患儿的临床资料。利用随机数字表法进行分为2组，每组各30例。其中对照组患者采用常规康复治疗方案。实验组患者核心肌群结合感觉统合训练。每天训练1次，每周训练5d，连续治疗12周为1个疗程。记录并比较两组患儿治疗前后的粗大运动功能测量量表(GMFM-88)、Berg平衡量表(BBS)、日常生活能力（ADL）评分以并评估两组患儿接受不同方案治疗后的改善情况。结果 组内对比：治疗后，两组患儿的粗大运动功能测量量表(GMFM-88)、Berg平衡量表(BBS)、日常生活能力（ADL）评分相较于治疗前均有明显提高（P＞0.05）；组间对比：治疗后，观察组患儿的粗大运动功能测量量表(GMFM-88)、Berg平衡量表(BBS)、日常生活能力（ADL）评分明显高于对照组（P＞0.05）。结论 核心肌群结合感觉统合训练能进一步促进痉挛型脑瘫患儿粗大运动功能康复，使其运动功能、平衡能力和日常生活能力得到显著改善，实际应用价值高，值得深入推广。

【关键词】核心肌群训练；感觉统合训练；痉挛性脑瘫；粗大运动功能；康复效果

Study on the application value of core muscle group training combined with sensory integration training in the rehabilitation of gross motor function in children with spastic cerebral palsy

Abstract：Objective To explore the application value and clinical effect of core muscle training combined with sensory integration training in the rehabilitation of gross motor function in children with spastic cerebral palsy. Methods The clinical data of 160 children with spastic cerebral palsy treated in our hospital from March 2017 to November 2018 were analyzed retrospectively. The patients were randomly divided into two groups with 80 cases in each group. The patients in the control group were treated with routine rehabilitation therapy and sensory integration training. The patients in the observation group increased the core muscle group training on the basis of the control group. Training once a day, continuous treatment for 12 weeks as a course of treatment. The gross motor function measurement scale (GMFM-88), Berg balance scale (BBS), comprehensive function assessment scale for children with disabilities (CFA-DC) were recorded and compared between the two groups before and after treatment. (ADL) score of activities of daily living to evaluate and evaluate the two groups of children receiving different regimens. Improvement after treatment. Results Intra-group comparison: after treatment, The gross motor function scale (GMFM-88), Berg balance scale (BBS), comprehensive function scale (CFA-DC) and (ADL) score of activities of daily living in children with disabilities in the two groups were significantly higher than those before treatment (P > 0 05). Comparison between groups: after treatment, The scores of gross motor function scale (GMFM-88), Berg balance scale (BBS), comprehensive function scale (CFA-DC) and activities of daily living (ADL) in the observation group were significantly higher than those in the control group (P > 0 05). Conclusion Core muscle group training combined with sensory integration training can further promote the rehabilitation of gross motor function in children with spastic cerebral palsy, significantly improve their motor function, balance ability and ability of daily life, and have high practical application value. It is worth popularizing in depth.

Key words: Core muscle group training; Sensory integration training; Spastic cerebral palsy; Gross motor function; Rehabilitation effect

现目前与新生高危患儿相关的重症监护和救治技术日益发展，还伴随着围生医学条件的提高，大大增加了近年来低出生体质量新生儿的生存机率，但与其成正比的就是脑性瘫痪患儿的数量也呈现逐年上升的趋势^[1]。根据临床表现可将脑瘫分为六类：①痉挛型四肢瘫、②痉挛型偏瘫、③痉挛型双瘫、④不随意运动型、⑤共济失调型、⑥混合型^[2]。在国外相关报道中^[3]，脑瘫的发病率为2.0‰~4.0‰。而在我国，脑瘫发病率为4‰~6‰。目前约有450万脑瘫患儿，并且增长速度达到4.6万例/年^[4]。这其中痉挛性脑瘫约占脑瘫的70%左右，痉挛型脑瘫患儿肌张力异常增高，累及躯干及四肢多组肌群，致使患儿日常活动受限，严重影响其运动能力。痉挛型脑瘫致残率高达43%~46%，是目前儿童主要的致残性疾病之一^[5]。针对痉挛型性脑瘫患儿的治疗方法主要以综合康复训练为主。物理治疗是恢复患儿运动功能的基础，辅以作业疗法、按摩、针灸、引导式教育等方法，可在一定程度上增强患儿的粗大运动功能。但当患儿具备保持直立体位的能力后，其躯体对保持平衡和协调各肌群的需求也相应增加。因此单一的治疗方案并不能有效达到较为理想的治疗目标。核心肌群训练能强化躯干肌群的控制能力，在运动过程中稳定身体中轴，减轻其他部位的负担。而感觉统合训练可适当的运动刺激来促进大脑对运动信息整合功能的强化，进一步协助改善患儿的粗大运动功能。本研究在以往相关报道的基础上，选择了核心肌群训练结合感觉统合训练的方案辅助常规康复治疗，通过观察患儿粗大运动功能、平衡功能、综合功能和日常生活能力的改善情况，评估不同方案的临床疗效，旨在探求更有价值的康复治疗方案，为临床工作提供可靠依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析了于2017年3月至2018年11月之间我院收治的60例痉挛型脑瘫患儿的临床资料。利用随机数字表法进行分为2组，每组各30例。其中对照组患者采用常规康复治疗方案。实验组患者以核心肌群训练结合感觉统合训练。两组患者在年龄、性别、出生体重、分娩类型等一般资料的比较上无统计学差异（P＞0.05），本研究经医院伦理委员会批准。见表1。

1.2 纳入标准：

a．根据中国康复医学会儿童康复委员会提出的《关于小儿脑瘫定义及分类的建议》^[6]中相关诊断标准确诊为痉挛型脑瘫；

b．患儿年龄在20个月~72个月之间；

c．患儿智力发育正常，有一定理解能力和学习能力，能根据指示完成相应动作；

d．患儿具备初步的运动能力；

e．患儿家属对本次研究知情，并签署同意书。

1.3 排除标准：

a．合并视力障碍、听觉障碍、语言障碍或智力障碍等；

b．病情极为严重，无法配合完成相关训练；

c. 合并其他系统的严重疾病；

d．不能按照治疗方案持续进行康复训练；

e. 进行其他治疗可能影响本实验结果；

1.4 方法

1.4.1 对照组

采用常规康复治疗方案，利用Vojta技术或Bobath疗法进行物理治疗，每次30min，2次/d；作业治疗每次30min，1次/d；引导式教育每次30 min，2次/d；按摩、针灸每次30 min，1次/d。每周5d，休息2d，持续治疗12周。

1.4.2 实验组

采用核心肌群结合感觉统合训练。

核心肌群训练每次30min，1次/d：①站位：原地迈步训练、弯腰拾物训练；俯卧及侧卧位：抬头训练、抬腿训练；仰卧位：翻身训练、桥式训练、仰卧起坐训练；坐位：躯干回旋训练。②平衡板训练：治疗师辅助患儿在平衡板行重心转移训练，同时不断变换体位，包括站位、四肢爬行位、坐位、膝立位四种。③Bobath球训练：治疗师双手分别放置于患儿坐骨两侧，保持患儿躯干稳定，能够直立地坐在球上，之后前后左右移动Bobath球，使患儿腰部屈曲或伸展，根据患儿情况也可适当增加侧屈运动。

感觉统合训练：①触觉训练: 使用按摩球、阳光隧道、平衡触觉板、平衡步道等工具以提高大脑神经的灵敏性、增加患儿感觉辨识的层次；②弹跳训练: 使用跳床、羊角球等工具强化触觉神经和关节信息传入、促进大脑机能发育；③前庭平衡觉训练: 使用圆形滑车、平衡台、悬吊桶、滑梯等工具促进前庭平衡觉及视听能力的发育、调整前庭信息传入、完善平衡功能神经体系自动反应能力；④本体感训练: 使用平衡台、大陀螺、滑板等工具促进双侧大小肌肉群的协调、强化固有平衡能力、健全左右脑发展、灵活身体运动能力；⑤固有平衡训练: 使用独脚椅、平衡踩踏车等工具以强化中耳平衡体系、调整脊髓中枢神经对抗地心吸引力肌群的协调能力、协调全身神经机能。

1.5 观察指标

两组患儿治疗前后均由家长陪同接受同一位医师进行评估，包括①粗大运动功能测量量表(GMFM-88)、②Berg平衡量表(BBS)、③日常生活能力（ADL）评分。

1.6 评价标准^[7-9]

1.6.1 粗大运动功能

采用粗大运动功能测量量表(GMFM-88)评价患儿粗大运动功能的康复效果。该量表分为5个功能区：A区反映翻身与卧位的能力，B区反映坐位的能力，C区反映跪与爬的能力，D区反映站立的能力，E区反映跑跳与行走的能力。总分88分，得分越高，代表患儿粗大功能越好。

1.6.2 平衡功能

采用Berg平衡量表评分（BBS）评价患儿平衡功能的康复效果。该量表总分56分。0~20分代表患儿需坐轮椅；21~40分代表患儿可借助工具辅助步行；41~56分代表患儿可独立行走。

1.6.3 日常生活能力

采用改良Barthel指数评定表评价患儿日常生活能力的康复效果。该量表总分100分。0~20分完全依赖；25~45分重度依赖；50~70分中度依赖；75~95分轻度依赖；100分可正常生活。

1.7 统计学方法

数据处理应用BIM SPSS19.0统计软件包完成。计量资料先采用Shapiro-Wilk检验判断是否为正态分布，粗大运动功能测量量表(GMFM-88)、Berg平衡量表(BBS)、改良Barthel指数评定表得分符合正态分布，采用独立样本t检验对两组患者进行比较，数据以（±s）表示。检验指标设置为0.05，P<0.05时，认为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿粗大运动功能测量量表得分的比较

组内比较：与治疗前相比，治疗后两组患儿的GMFM评分均明显增高（P＜0.05）；组间比较：治疗前两组患儿GMFM评分比较无明显差异（P＞0.05），治疗后观察组患儿GMFM评分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

注：*表示组内治疗前后对比P＜0.05

2.2 两组患者Berg平衡量表评分的比较

组内比较：与治疗前相比，治疗后两组患儿的Berg评分均明显增高（P＜0.05）；组间比较：治疗前两组患儿Berg评分比较无明显差异（P＞0.05），治疗后观察组患儿Berg评分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3

注：*表示组内治疗前后对比P＜0.05

2.3 两组患者改良Barthel指数评定表得分的比较

组内比较：与治疗前相比，治疗后两组患儿的改良Barthel指数评分均明显增高（P＜0.05）；组间比较：治疗前两组患儿改良Barthel指数评分比较无明显差异（P＞0.05），治疗后观察组患儿改良Barthel指数评分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

注：*表示组内治疗前后对比P＜0.05

3 讨论

在脑瘫患儿中最常见的一种类型就是痉挛型脑瘫。痉挛型脑瘫患儿的脑组织病变往往波及到椎体束，出现上运动神经元的损伤，无法对躯干各肌群进行有效调节，因此主要表现为大小肌群肌张力异常增高，进一步导致尖足、膝反张、剪刀步态等异常姿态的出现。临床上其最为典型的病理性动作为患儿上肢后伸内旋，屈膝屈髋，下肢内收内旋等。这些患儿由于躯干力量不足和肌肉力量不协调，导致在垂直体位时抗重力肌群紧张性失衡，出现平衡功能障碍和姿态维持能力受损，因此往往不能独立坐置、独立站立或独立行走^[10]。

传统治疗方案中，针对痉挛型脑瘫患儿的康复训练主要集中在通过物理治疗、作业疗法、按摩针灸等手段降低肌张力，消除异常反射方面，从而矫正异常姿势并改善肢体的整体功能。但是，这些方法无法很好地促进腰腹部及四肢大肌群肌力的恢复,也不能提高患儿大脑对于运动信息的整合能力，重建正常的运动模式。在长期的治疗之后仍然会存在独立行走能力恢复不满意、平衡能力相对较差等问题。相关研究指出^[11]，人体躯干始终动态地处于平衡与失衡的相互转换中，完成这一动态调节过程的重要力量来自与躯干的核心肌群。核心肌群是指稳定脊柱周围起稳定作用的一系列肌肉，主要包括竖脊肌、背阔肌、腹内斜肌、腹直肌、腹外斜肌、臀中肌、臀大肌、腰大肌等，来维持平衡和调整姿势，这些肌肉分布在躯干四周，通过对平衡的维持和姿态的调节，起到伸展髋关节、稳定脊柱、保持躯干直立、减轻运动负担等作用，是机体实现立位平衡的基础条件。近年来，研究者们逐渐认识到了核心肌群稳定性的重要性。朱振华^[12]等指出，应该加大对于平衡功能出现障碍的患者核心肌群的力量训练，从而提高处于非稳定状态下时人体对于运动的控制能力，改善患者运动功能。黄宏亮^[13]等指出对痉挛型脑瘫患儿实施核心稳定性训练，能够显著提高患儿下肢运动功能和步行能力，与本研究结果相一致。除此之外，有学者认为^[14]，大脑只有经过对感觉信息进行整合，才能使神经系统的不同部分协调运行，通过反馈-纠正的模式不断适应环境的改变，使个体与环境顺利接触；如果失去感觉统合，身体和大脑之间就缺乏有效的互动联系，就无法实现协调发展。有研究表明^[15]，感觉统合训练在改善孤独症、注意力缺陷、多动障碍等病症方面有着良好的效果，并且能够显著提升脑损伤患儿的综合能力、痉挛型脑瘫患儿粗大运动功能、儿童的认知功能。而在本次研究中，相应的结果显示，通过核心肌群训练结合感觉统合训练的方案，能够进一步提高痉挛型脑瘫患儿中枢神经系统对与躯体运动信息的整合功能，通过学习克服在感觉信息的接收和处理过程中存在问题，提高患儿调节感觉信息的能力，增强患儿的学习能力、集中注意的能力、组织能力和运动计划的能力，有助于健全脑瘫儿童协调运动能力。

综上所述，核心肌群训练结合感觉统合训练能进一步促进痉挛性脑瘫患儿粗大运动功能康复，使其运动功能、平衡能力和日常生活能力得到显著改善，实际应用价值高，值得深入推广。

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