浙江康复医院

刘万川     浙江民政康复中心      310000

刘万川，1979-11，男，浙江文成，浙江民政康复中心，科主任，主治医师，大学本科，心血管康复，杭州市江干区观音塘路103号，310000，13868690556邮箱lwc791110@163.com

[摘要]目的 探讨通窍活血汤联合阿司匹林对老年冠心病（CHD）患者阿司匹林抵抗（AR）的影响。方法 选择2017年1月至2017年12月在我院就诊的116例老年冠心病患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各58例。对照组采用阿司匹林治疗，观察组在对照组的基础上给予通窍活血汤治疗。观察2组治疗前后血栓素B2（TXB2）、血小板最大聚集率（PAGM）和血脂水平，统计2组阿司匹林抵抗（AR）率、阿司匹林半抵抗（ASR）率、阿司匹林敏感（AS）率和不良反应发生率。结果 2组治疗后PAGM和TXB2与治疗前相比较均显著降低（P＜0.05），且观察组与同期对照组相比较均显著降低（P＜0.05）。2组治疗后TC、TG、LDL-C水平与治疗前相比较均显著降低（P＜0.05），且观察组与同期对照组相比较均显著降低（P＜0.05）；2组治疗后HDL-C水平与治疗前相比较均显著升高（P＜0.05），且观察组与同期对照组相比较显著升高（P＜0.05）。观察组AR、ASR、AR+ASR发生率与对照组相比较均显著降低，AS与对照组相比较显著升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组不良反应发生率相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 通窍活血汤可减少CHD患者的AR，降低TXB2水平和血脂水平可能是重要作用机制，值得临床推广应用。

[关键词]冠状动脉粥样硬化型心脏病；阿司匹林；阿司匹林抵抗；通窍活血痰；心脉瘀阻

冠状动脉粥样硬化型心脏病（CHD）简称为冠心病，是由冠状动脉粥样硬化导致血流受阻致使心肌缺血或坏死产生的一系列临床综合征，多发于老年人群，是导致老年人群死亡的主要疾病之一^[1]。血小板在CHD患者动脉粥样硬化、血栓形成及急性冠脉综合征发病等过程中发挥重要作用，抗血小板治疗是CHD的治疗基石，合理应用抗血小板药物是改善CHD患者预后的重要措施^[2]。阿司匹林可不可逆的抑制环氧化酶-1，阻止血栓烷A2形成，抑制血小板活化和聚集，其用于冠心病的疗效已经被循证医学证据证实，在心血管事件的预防和治疗中发挥积极作用^[3]。临床实践显示，部分CHD患者即使规律应用阿司匹林抗血小板治疗，仍会出现心脑血管疾病，临床称为阿司匹林抵抗（AR），AR可增加严重血栓事件和不良心血管事件发生率，降低患者的临床受益^[4]。临床常通过联合用药、增加药物剂量等方式改善AR，但存在出血性事件等不良反应发生率增加的风险^[5]。近年来，中医药对AR的临床干预引起医学界重视，并取得了一定进展^[6]。本研究观察了通窍活血汤联合阿司匹林对老年冠心病患者阿司匹林抵抗的影响，旨在进一步探讨中医药在冠心病防治中的应用价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2017年12月在我院就诊的老年冠心病患者作为研究对象。纳入标准：①冠脉造影显示冠状动脉左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉或其主要分支管腔内径狭窄≥70％，符合冠心病的诊断标准^[7]；②符合心脉瘀阻的辨证分型标准^[8]：胸部刺痛、绞痛，固定不移，痛引肩背或臂内侧，胸闷，心悸不宁，唇舌紫暗，脉细涩；③年龄60～80岁，性别不限；④患者初次确诊，既往未服用过阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物治疗；⑤患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准^[9-10]：①合并感染、冠状动脉以外血栓性疾病、自身免疫性疾病者；②对研究药物过敏者；③存在阿司匹林用药禁忌者；④肝肾功能衰竭者；⑤患者入组后未按疗程完成药物治疗者；⑥精神疾病或认知障碍不能正确理解研究内容者。共纳入患者116例，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各58例。对照组58例，其中男41例，女17例；年龄60～79岁，平均年龄（71.36±5.87）岁；体质量指数（25.16±3.87）kg/m²；合并疾病：糖尿病30例，高血压37例，高脂血症39例；个人史：吸烟18例，酗酒8例；冠心病家族史12例。观察组58例，其中男38例，女19例；年龄60～80岁，平均年龄（71.59±5.32）岁；体质量指数（25.32±4.01）kg/m2；合并疾病：糖尿病32岁，高血压39例，高脂血症41例；个人史：吸烟19例，酗酒11例；冠心病家族史13例。2组患者性别、年龄、体质量指数、合并疾病、个人史、家族史等一般资料相比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 23组患者均给予常规扩张冠状动脉、调脂、降压、控制血糖等药物治疗，建议患者戒烟、戒酒、低盐低脂饮食，适当煅炼，心绞痛期间含服速效救心丸，对照组同时给予阿司匹林（德国拜耳，注册证号：H20120236，规格：100mg）100mg口服。观察组在对照组的基础上给予通窍活血汤治疗，方剂组成：赤芍15g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，老葱10g，大枣6枚，水煎至200mL，最晚分服。2组均连续用药3个月后观察疗效。

1.3 观察指标 ①治疗后采集患者空腹静脉血，抽取血样4小时内完成血小板凝集率测定，诱导剂包括二磷酸腺苷（ADP）和花生四烯酸（AA），阿司匹林抵抗（AR）指同时符合10μmol/L二磷酸腺苷诱导血小板平均集聚率≥70%和0.5mmol/L花生四烯酸诱导血小板平均凝集率≥20%；阿司匹林半抵抗（ASR）指符合二者之一；阿司匹林敏感（AS）指未达到ASR诊断标准者^[11]，本研究中以AR+ASR为发生阿司匹林抵抗。②治疗前后抽取患者空腹静脉血，采用放射免疫法检测血栓素B2（TXB2）水平，采用比浊法测定血小板最大聚集率（PAGM）水平；采用全自动生化仪检测血脂水平。③观察2组患者治疗过程中的不良反应发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0进行统计学数据处理。计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用率或百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后血小板聚集指标相比较 2组治疗前PAGM和TXB2相比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；2组治疗后PAGM和TXB2与治疗前相比较均显著降低（P＜0.05），且观察组与同期对照组相比较均显著降低（P＜0.05）。见表1。

表1 2组治疗前后血小板聚集指标相比较

注：与治疗前相比较，^①P＜0.05；与同期对照组相比较，^②P＜0.05。

2.2 2组治疗前后血脂水平相比较 2组治疗前TC、TG、HDL-C、LDL-C水平相比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；2组治疗后TC、TG、LDL-C水平与治疗前相比较均显著降低（P＜0.05），且观察组与同期对照组相比较均显著降低（P＜0.05）；2组治疗后HDL-C水平与治疗前相比较均显著升高（P＜0.05），且观察组与同期对照组相比较显著升高（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后血脂水平相比较

注：与治疗前相比较，^①P＜0.05；与同期对照组相比较，^②P＜0.05。

2.3 2组阿司匹林抵抗发生率相比较 观察组AR、ASR、AR+ASR发生率与对照组相比较均显著降低，AS与对照组相比较显著升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组阿司匹林抵抗发生率相比较[例（％）]

注：与对照组相比较，^①P＜0.05。

2.4 2组不良反应发生率相比较 对照组出现牙龈出血2例、烧心2例，恶心1例，呕吐1例，总发生率10.34％；观察组出现牙龈出血1例，烧心1例，恶心2例，总发生率6.90％，2组不良反应发生率相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

阿司匹林抵抗发生的机制与首过效应、酯酶介导的阿司匹林水解、细胞膜上的转运体对阿司匹林的外排作用等多种因素有关，因不同研究纳入人群的差异性、检测方法的差异，不同研究报道的AR发生率各不相同，总体报道为0.8％～70.1％^[12]。本研究显示，对照组58例患者发生AR11例，ASR20例，AR+ASR发生率为53.45％，属于偏高水平，考虑与患者的个体差异性、肠道吸收差异、基础疾病等多种因素有关，结果提示，采取有效措施，改善AR有利于提高本地区CHD的防治效果。

近年来多项临床研究对中医防治AR进行了研究，彭宁等^[13]对310例CHD患者进行辨证分型后进行为期2年的随访，结果显示，心血瘀阻型AR发生率显著高于其他证型，马卫琴等^[14]研究结果与之一致。因此AR患者虽然证型多变，治则多种多样，但以血瘀论治者居多，本研究选择心脉瘀阻证型进行研究。通窍活血汤源自《医林改错》，为清代名医王清任创立的活血化瘀名方，放中赤芍、红花、桃任、川芎活血化瘀通络，老葱辛散，通阳活血，助活血化瘀之效果更强，大枣健脾养胃，调和药性，全方共奏活血化瘀之功效^[15]。

阿司匹林抑制血小板的聚集作用主要通过环氧化酶-1抑制血栓素A2（TXA2）合成，对抗血小板的聚集，防止血栓形成，但TXA2半衰期短且不稳定，难以直接测定，临床多以TXA2无活性的代谢产物TXB2间接判定TXA2浓度^[16]。本研究结果显示，观察组治疗后TXB2和PAGM水平均低于对照组，结果提示，通窍活血汤可通过降低TXB2水平，抑制血小板活化和聚集，改善CHD患者的AR水平。LDL可促使血管内皮及血管平滑肌杀损，诱导血小板聚集，增加AR发生的风险，多项研究^[17-18]显示，高血脂患者AR发生率增加。本研究结果显示，治疗后观察组TC、TG、LDL-C低于对照组，HDL-C高于对照组，结果提示，通窍活血汤有利于控制CHD患者血脂水平。本研究结果显示，观察组AR、AR+ASR发生率均显著低于对照组，2组不良反应发生率无统计学意义，结果提示，通窍活血汤可减少CHD患者的AR，降低TXB2水平和血脂水平可能是重要作用机制。

综上所述，通窍活血汤联合阿司匹林治疗老年CHD，可降低患者的AR水平，值得临床推广应用。

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